Dermatillomanie et Dermatologie

Le Dr Alibert, premier médecin de l’hôpital Saint-Louis, en 1802, écrivait que « le praticien qui néglige la doctrine des causes est comme un homme privé de sa vue. Il ne fonctionne que par tâtonnements incertains et seul le hasard a pu le porter, parfois, sur la route du succès ». Avec Cabanis et Roussel, il sera parmi les premiers à mettre en exergue la dualité et les interactions qui se complètent et s’opposent dans le corps humain : le physique et le moral. Dans les années 60, le Dr Pierre de Graciansky et Oleg de Poligny de l’hôpital Saint-Louis écrivirent  » Psychosomatique en dermatologie » (1970). Puis Didier Anzieu passa deux années dans le même service et écrivit « Le Moi-Peau » (1974). Cet ouvrage est la percée de la psychanalyse en dermatologie. En 1974, le Dr Pomey-Rey, Dermatologue, Psychiatre et Psychanalyste, créa la première consultation de psychiatre-psychanalyste en dermatologie à l’hôpital Saint-Louis. Et en 1989 parut son premier ouvrage « Bien dans sa peau, Bien dans sa tête ». Après avoir cherché les causes infectieuses et dermatologiques, le Dr Pomey-Rey explique qu’il faut s’intéresser aux souffrances psychiques et proposer un remède à ces souffrances qui s’avèrent plus graves que celles générées par la peau.

Aujourd’hui encore, de nombreux praticiens admettent difficilement les interactions étroites entre la peau et le système nerveux ou mésestiment leur importance. Des découvertes fondamentales ont pourtant été faites. Les cellules nerveuses présentent au microscope électronique des connexions très proches des cellules cutanées. Une vingtaine de neuromédiateurs communs à la peau et au cerveau ont été recensés. On comprend donc bien comment le psychisme agit sur la peau. Le système nerveux peut traduire stress, émotions et pensées en langage biochimique avec les lettres que sont les neuromédiateurs (Pomey-Rey – 1999). Les Dermatologues rencontrent encore des difficultés à faire en sorte que le patient s’exprime. Mais cela est nécessaire, car même les lésions bénignes peuvent être d’origine purement psychologique, et se manifester dès la plus tendre enfance. Ainsi, les symptômes les plus répandus, le psoriasis, la pelade, les prurits ou les prurigos se manifestent à n’importe quel âge. La dermite atopique ou eczéma atopique peut débuter vers 3 mois. D’autre part, malheureusement, ces lésions s’installent souvent dans la chronicité. La parole du malade reste très importante. Or les dermatologues sont rarement formés à l’écoute des problèmes d’ordre psychologique. De plus, beaucoup d’entre eux ont encore des difficultés à admettre qu’angoisse et dépression retentissent sur la peau (Pomey-Rey – 1999).

Le système nerveux intervient dans un certain nombre de dermatoses, en particulier dans les dermatoses inflammatoires. En effet, les relations entre cellules nerveuses et cellules cutanées sont très précoces puisque la peau et le système nerveux proviennent du même tissu embryonnaire : l’ectoblaste. Les fibres nerveuses ont donc des connexions anatomiques étroites avec les cellules cutanées; les unes et les autres peuvent sécréter les mêmes neuromédiateurs (Pomey-Rey – 1999). Le neurologue américain, Paul Mac Lean fut le premier à mettre en évidence dans les années 50-60, le rôle du système lymbique comme centre émotionnel du cerveau. Puis trente ans plus tard, un autre neurologue américain, Joseph Le Doux, mena des recherches plus précises sur l’amygdale et confirma ce rôle. Puis, en 1994, Allan Shore, psychologue au département de psychiatrie de l’université du Wisconsin, décrit le rôle joué par l’amygdale au cours de l’enfance et souligne que la nature des rapports entre le jeune enfant et ses proches le marque profondément. Si les émotions et les leçons des premières années de la vie possèdent une telle force, c’est parce qu’elles sont imprimées dans l’amygdale sous forme de schémas directeurs à un moment où l’enfant est encore incapable de traduire ses expériences par des mots.

Chez l’adolescent, les excoriations (triturages) sur quelques éléments d’acné sont fréquentes, le plus souvent sans gravité. Mais lorsqu’elles sont spontanées et répétitives, elles peuvent rapidement tourner au drame. Les pulsions d’agressivité se retournant alors contre soi-même. On retrouve souvent chez les patients dermatillomanes des cas d’abandon, on parle d’ailleurs de « tic de consolation » chez les chiens abandonnés ou mal traités. Ils se lèchent alors les pattes jusqu’à l’os (travaux du Dr Bourdin à Maison-Alfort). Dans le cas de la Dermatillomanie, l’appel à l’aide par le biais de la peau couverte de boutons est déplacé, la parole faisant défaut. Chez les patients dermatillomanes et les cas de dermatoses graves, les thérapies ont souvent révélé une absence commune du père, physique ou symbolique.  En Psychanalyse, le Dr Lebrun explique qu’il faut sortir « du corps à corps avec la mère pour entrer dans celui des mots, métaphores par la relation au père ». Notre cerveau a besoin des deux étayages, celui de la mère puis celui du père. Or, un père décédé, un père malade, un père absent – physiquement ou symboliquement – ou un père considéré comme « la cinquième roue du carrosse » ne contribue pas au rôle du tiers séparateur, essentiel dans la construction psychique et qui favorise la construction de l’identité, de l’individuation, de la construction de l’instance et du soi. Le processus thérapeutique « répare » cette carence par la mobilisation de la parole (les mots qui manquent), ainsi un second étayage se met en place et permet de revivre les émotions refoulées.

Lorsqu’un Dermatologue constate une Dermatillomanie chez un patient, après son traitement dermatologique, il devrait être demandé par ce professionnel une consultation chez le Psychologue, au même titre que des analyses biologiques. Les patients appellent à l’aide par le biais de la peau ou des cheveux. Il faut savoir reconnaître cet appel le plus tôt possible, au risque d’une vie gâchée, sur le plan affectif et de l’estime le plus souvent (Pomey-Rey – 1999).

La peau

La peau est un organe relationnel extrêmement important (Schmitt, 1996). Elle est le support du cinquième sens : le toucher. Ainsi, elle nous perler d’avoir de nombreuses informations, de façon continue, sur le monde extérieur. Elle est aussi un reflet de ce qui se passe à l’intérieur. Plus que toute autre partie de l’organisme, elle affiche notre âge, trahit nos émotions, peut servir de langage social et est pour beaucoup dans la séduction.

La peau recouvre la quasi-totalité de notre surface extérieure. Les phanères (cheveux et ongles) sont une forme particulière de peau. Elle représente environ un quart de notre poids si l’on inclue l’hypoderme, et sa surface représente environ 2 m2.  Elle est constituée de 3 couches (Misery, 2001) :

  • L’épiderme :  est la partie la plus superficielle, celle que nous voyons. Il donne à notre peau son apparence et est fait de 4 types cellulaires : les kératinocytes, les cellules de Langerhans, les mélanocytes et les cellules de Merkel.
  • Le derme : est un support conjonctif. Au contraire de l’épiderme, il est pauvre en cellules et essentiellement constitué de collagène I. En dehors de sa trame de collagène et d’élastine (responsables de sa tonicité et de son élasticité) il comporte aussi d’autres substances : dérivés de glucides (sucres) tels que les glycosaminoglycanes.
  • L’hypoderme : se situe sous le derme. Il peut être beaucoup plus épais que les deux couches précédentes. Il est constitué essentiellement d’adipocytes. Ces cellules contiennent nos réserves de graisse. Nous en possédons un nombre déterminé dès l’enfance. Le tissu graisseux augmente donc du fait de l’accumulation de graisses dans ces cellules et n’est pas lié à leur multiplication.

Les fonctions cutanées

Les fonctions cutanées sont multiples (Misery, 2001). La peau est un organe de revêtement, limite ainsi notre corps et nous donne notre apparence. Elle constitue une barrière mécanique très efficace contre tout ce qui provient de l’extérieur : molécules diverses, rayonnements, microbes etc. Dans la protection qu’offre la peau, l’immunité intervient mais finalement assez peu souvent au regard de la richesse et de la diversité de notre environnement. L’effet-barrière est souvent suffisant. LA flore naturelle de la peau participe aussi à la défense anti- microbienne, ainsi que toutes sortes d’enzymes et d’antibiotiques fabriqués par la peau.

Notre peau participe à notre identité. L’une des meilleures représentations de ce fait : les empreintes digitales. Il faudrait 64 milliards d’individus pour retrouver deux empreintes semblables (Schmitt, 1996).

La peau est un organe sensoriel, comme les yeux ou les oreilles, responsable du toucher. Il a été montré qu’elle pouvait nous renseigner sur l’alternance jour-nuit, donc le temps. Cette fonction n’est donc pas seulement dévolue à l’oeil.

Liens entre peau et système nerveux

Les liens entre la peau et le système nerveux sont multiples. Confondus pendant la vie embryonnaire, les deux systèmes sont ensuite étroitement intriqués, tant sur le plan anatomique que fonctionnel.

Après la rencontre du spermatozoïde et de l’ovule, l’embryon est au départ constitué d’une cellule, puis de plus en plus de cellules issues de celles-ci, toutes semblables en apparence. Ces feuillets sont au nombre de trois :

  • L’endoblaste : le plus interne, qui sera à l’origine des appareils digestifs et respiratoires
  • Le mésoblaste : au milieu, qui sera à l’origine des os, muscles et cellules sanguines
  • L’ectoblaste : le plus externe, qui sera à l’origine de la peau et du système nerveux.

Ensuite, la peau et le système nerveux se différencient nettement. Mais on peut penser que les cellules cutanées ont gardé quelque part en elles certaines propriétés communes avec les futurs neurones (Misery, 2001).

Peau et psychisme

La psychoneuroimmunologie est la science qui tente de comprendre comment le psychisme peut influencer l’immunité et donc la plupart des maladies (Ader, 1995). Il apparaît que le système nerveux dans son ensemble et le psychisme en particulier interviennent dans les équilibres et déséquilibres somatiques. Il est indiscutable par exemple que le stress a un rôle dans les dermatoses. Celui-ci n’intervient pas, du moins pas seul dans le déclenchement intitula des maladies qui ont des causes multiples et intriquées. Mais le stress déclenche volontiers des poussées chez des patients atteintes de dermatoses.

Caroline Koblenzer a proposé une classification des différents types d’intervention du psychisme sur la peau (Koblenzer, 1983). Elle a distingué les trois mécanismes principaux par lesquels le psychisme intervient dans les dermatoses. Le premier groupe est celui des maladies d’origine strictement psychologique. Le symptôme cutané n’est pas lié à une maladie dermatologique mais psychiatrique, plus ou moins grave. On y retrouve les excoriations neurotiques/dermatillomanie, ainsi que la pathomimie/dermatites artefacta (besoin morbide de simuler une maladie en endommageant son propre corps), le tic de léchage, la trichotillomanie (arrachage compulsif de ses propres poils et/ou cheveux), l’onychophagie (se ronger les ongles), la glossodynie (douleurs de la langue), la vulvodynie (douleurs vulvaires), la parasitophobie (peur d’être infesté de parasites), la syphilophobie (peur d’être atteint de maladies sexuellement transmissibles), la cancérophobie (peur d’avoir un cancer), ou les patients psychotiques souffrant d’hallucinations cutanées. Dans ce premier groupe, la peau n’intervient qu’en tant que champ de traumatismes ou de sensations. Mais tout se passe dans le cerveau. Dans les groupes 2 et 3, il en va autrement. L’interface entre les troubles psychologiques et les maladies dermatologiques est biologique.

Si les poussées des dermatoses peuvent trouver une origine psychopathologie, la chronicité des maladies cutanées peut aussi être parfois expliquée par un mécanisme psychogénique. Selon Sophie Rolhion (1998), « les patients atteints de dermatoses font le choix de la peau comme réceptacle mnésique de leur histoire. A cet égard, la dermatose peut être interprétée comme la trace matérielle établissant un enregistrement cutané répétitif des réalités intérieures inappropriables par le sujet. L’expérience singulière se traduit donc à travers une sorte d’auto-projection continue sur l’enveloppe corporelle« .

Effets de la peau sur le psychisme

Le retentissement des maladies cutanées sur le psychisme est énorme (Bénazéraf, 1994; Pomey-Rey, 1989), d’autant plus dans notre société où l’apparence est reine et où la charge fantasmatique et sexuelle de la peau atteint des sommets (Hennig, 1995). Il est évident qu’avoir une belle peau lisse, avec peu de rides, sans comédon, bronzée, lumineuse, bref « avoir bonne mine » renvoie une image positive et séduisante et a une effet très favorable sur notre état psychologique (Misery, 2001). A l’adolescence (Revol,1997), l’acné peut être particulièrement mal vécue, ceci d’autant plus que l’adolescent doit intégrer les nombreuses transformations de son corps. L’adolescent acnéique peut alors limiter ses contacts avec les autres, voire entrer dans la dépression. L’intensité de la souffrance psychologique n’est pas forcément proportionnelle à celle de l’acné. Lorsque la corrélation est trop faible, cela peut cacher une dépression ou même parfois des troubles psychiatriques dans le registre du délire (hypocondrie, dysmorphophobie schizophrénie) (Koo, 1995). Sans qu’il y ait forcément de vrais troubles psychiatriques, il est clair qu’avoir une acné influence l’image de soi, la confiance en soi, les relations sociales, la sexualité… L’acné est aussi une source d’anxiété alors que l’anxiété favorise les poussées d’acné (Misery, 2001).

La Dermatillomanie est à différencier

  • du prurigo, car il est secondaire aux grattages en réponse au pruritus (Stander – 2007, Misery – 2008)
  • des infections délirantes, car les grattages sont la conséquence d’une croyance fixe selon laquelle on est infecté par des agents pathogènes (ex. parasites), alors qu’aucun élément médical ne le prouve (Freudenmann – 2009)
  • d’une dermatite factice, car les patients de ce syndrome n’ont pas de comportements auto-agressifs (Harth – 2010)

Les traitements dermatologiques et chirurgicaux de la dermatillomanie

  • Les crèmes : voir la page Soins
  • Les traitements prodigués par un Dermatologue
  • Le peeling : technique de médecine esthétique destinée à régénérer la peau du visage grâce à des substances telles que les AHA ou le TCA qui provoquent une élimination (desquamation) des cellules mortes de l’épiderme.
  • Le resurfaçage au laser : soin de médecine esthétique qui consiste à faire disparaître certaines imperfections de la peau comme les ridules, les vergetures ou les cicatrices d’acné. Dans le resurfaçage de la peau au laser, le rayonnement du laser intervient sur l’épiderme. Le médecin utilise le rayonnement laser en « balayant » la zone à traiter. Cela va provoquer une dermabrasion de la surface de la peau. Différents types de laser peuvent être utilisés (CO2, Erbium, laser fractionné), et pour cette intervention une anesthésie locale (parfois même une anesthésie générale) est nécessaire. Il arrive que cette intervention se fasse dans un bloc opératoire. Juste après ce traitement, la peau peut réagir par un oedème et des suintements. Plusieurs séances de laser peuvent être nécessaires pour parvenir au résultat souhaité. Ce traitement n’est pas pris en charge par l’assurance maladie. Il ne peut se pratiquer que si le patient arrête ses triturages/grattages impulsifs de peau.

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